Translated from John Hopkins Bloomberg School of Public Health's article An Update on Convalescent Plasma for COVID-19
By John Hopkins Bloomberg School of Public Health, on 17-01-2022, 12:00:00
Phỏng vấn bởi Joshua Sharfstein Vào thời kì đầu của đại dịch, các bác sĩ lâm sàng đã bắt đầu chữa trị cho các bệnh nhân COVID-19 bằng huyết tương của những bệnh nhân vừa hồi phục khỏi COVID-19. Ý tưởng của việc này đó là để kháng thể bảo vệ có trong huyết tương giúp phòng ngừa biến chứng nặng và tử vong. Gần hai năm sau đó, hiệu quả của phương pháp này đang được tranh luận gay gắt. Trong buổi phỏng vấn này, phỏng theo tập phát sóng ngày 12/1 của podcast Trò chuyện về Sức khỏe cộng đồng, bác sĩ - tiến sĩ Arturo Casadevall, trưởng khoa Vi sinh Phân tử và Miễn dịch học của đại học John Hopkins, đã trò chuyện với bác sĩ Josh Sharfstein về kết quả của Dự án Huyết tương COVID-19 và những lời khuyên về việc sử dụng huyết tương làm phương pháp điều trị. Phương pháp sử dụng huyết tương sau khi hồi phục là gì? Những người đã hồi phục khỏi COVID-19 sẽ có kháng thể trong cơ thể họ; những người đó có thể quyên tặng huyết tương của họ cho những cá nhân khác để phục vụ cho mục đích chữa trị. Bác sĩ có thể giải thích về huyết tương có nồng độ kháng thể cao hoặc thấp nghĩa là gì không? “Nồng độ kháng thể” là từ dùng để chỉ số lượng kháng thể trong cơ thể một người. Sau khi hồi phục khỏi COVID-19, một số người sẽ có rất nhiều kháng thể và một số khác lại có ít hơn. Huyết tương tốt nhất đến từ người quyên tặng có nhiều kháng thể. Chúng tôi gọi đó là huyết tương có nồng độ kháng thể cao. Bạn có thể kiểm tra nồng độ kháng thể bằng cách xét nghiệm. Từ ‘kháng thể' gợi nhớ đến kháng thể đơn dòng, liệu pháp đã được sử dụng rộng rãi và cho thấy sự hiệu quả với nhiều bệnh nhân. Vậy, huyết tương sau khi hồi phục có tác dụng như thế nào so với kháng thể đơn dòng? Kháng thể là proteins được cơ thể sản sinh trong quá trình lây nhiễm. Con người cũng có thể tạo ra loại protein này trong phòng thí nghiệm (được gọi là kháng thể đơn dòng). Cả huyết tương và kháng thể đơn dòng đều có cùng thành phần hoạt tính cấu thành. Vì thế, nếu một cái có hiệu quả thì cái kia cũng tương tự, và đó là một điều đáng để tranh luận. Khi mà đại dịch lần đầu nổ ra, chúng ta đã không chế ra được vaccine nếu chỉ dựa vào hiểu biết và kiến thức hiện tại. Ông đã nghĩ gì khi đề xuất liệu pháp huyết tương sau khi hồi phục? Liệu pháp sử dụng kháng thể dưới dạng huyết tương sau hồi phục, còn được gọi là liệu pháp huyết thanh, bắt nguồn từ 130 năm trước. Chúng ta có rất nhiều kinh nghiệm trong việc truyền kháng thể để chữa bệnh. Mỗi khi có đại dịch hoặc bệnh dịch, các bác sĩ thường dựa vào phương sách ấy, bởi vì nó có sẵn ngay khi bệnh nhân vừa khỏi bệnh. Điều gì sẽ xảy ra bên trong cơ thể người tiếp nhận điều trị bằng liệu pháp kháng thể đơn dòng hoặc huyết tương sau hồi phục? Nếu bạn chưa có miễn dịch và bạn bị nhiễm COVID-19, bạn sẽ trải qua một giai đoạn thường thấy khi mà virus nhân bản. Virus nhân bản trong mô ở mũi, đôi khi là ở phổi. Cơ thể mất khoảng từ 7-12 ngày để hệ miễn dịch sản sinh ra kháng thể. Đối với đa số người, hệ miễn dịch sẽ bắt kịp virus và kiểm tra chúng, cho phép một số được hồi phục nhưng một số thì không. Những con virus được hồi phục chính là nguyên nhân gây nên nhiễm trùng diện rộng và cuối cùng là khiến bệnh nhân phải vào phòng cấp cứu. Việc chúng ta có thể làm đó là đưa kháng thể vào cơ thể người bệnh trong giai đoạn đầu để vô hiệu hóa virus và dừng sự tiến triển của bệnh lại. Rất nhiều nghiên cứu đã được thực hiện về huyết tương sau hồi phục. Một số chúng có kết quả xác thực rõ ràng, một số khác lại không. Bác sĩ có thể nói qua về các dữ liệu nổi bật trong quá trình nghiên cứu được không? Để giải thích rõ hơn về vấn đề này, 130 năm trước khi có COVID, chúng ta đã có một cuộc kiểm nghiệm huyết tương thử nghiệm lâm sàng lấy mẫu ngẫu nhiên có đối chứng ở Argentina vào nửa cuối những năm 1970. Lý do duy nhất là vì rất khó để thực hiện điều tương tự ngay giữa đại dịch. Nhưng trong vòng 2 năm trở lại đây, chúng ta đã thực hiện được khoảng 25 cuộc thí nghiệm tương tự. Vì vậy, chúng ta có rất nhiều dữ liệu chất lượng cao. Điều tôi muốn nói ở đây là liệu pháp kháng thể sẽ hiệu quả nhất nếu được sử dụng sớm và với liều lượng hợp lý. Nếu tổng kết tất cả 20 cuộc thử nghiệm, liệu pháp kháng thể sẽ không có hiệu quả trên những bệnh nhân được chữa trị muộn. Tại sao liệu pháp này chỉ hiệu quả trước khi bệnh nhân trở nặng? Ở nửa sau của quá trình phát bệnh, bệnh nhân đã có sẵn kháng thể trong người. Vì vậy, cho họ thêm kháng thể tương tự chỉ khiến tình trạng của họ khá hơn chút ít. Nguyên nhân gây nên tử vong bởi COVID là sự viêm nhiễm. Viêm phổi khiến quá trình trao đổi khí bị cản trở và bạn không thể mong kháng thể sẽ đảo ngược quá trình đó. Tất cả những gì chúng ta có thể trông chờ đó là kháng thể sẽ loại trừ được virus. Nếu bạn loại trừ được virus, bạn có thể ngăn cản được quá trình viêm nhiễm tiến triển xa hơn. Bạn chữa trị càng sớm, quá trình phát bệnh sẽ càng được ngăn ngừa. Viên Sức khỏe Quốc gia đã thực hiện một nghiên cứu vào năm 2020 và 2021 gọi là Nghiên cứu C3PO và đã kết luận rằng sử dụng huyết tương sau hồi phục vào giai đoạn đầu không hiệu quả. Chúng tôi có hy vọng rất lớn vào nghiên cứu C3PO khi nó lần được lên kế hoạch. Từ “sớm” ở đây mang nghĩa khá tương đối, bởi vì những người tham gia vào nghiên cứu đã phát bệnh đủ nặng để vào nằm ở phòng cấp cứu. Nghiên cứu này bao gồm những bệnh nhân COVID nằm tại khoa cấp cứu được nhận một cách ngẫu nhiên huyết tương sau hồi phục hoặc một loại nước vitamin đã được pha chế. Nếu bạn làm theo các nguyên tắc của nghiên cứu, bạn sẽ chẳng thấy sự khác biệt gì. Những người được nhận huyết tương và nước vitamin cuối cùng đều có một kết quả khá giống nhau. Nhưng nghiên cứu đã được thiết kế để những người đi cấp cứu chỉ được tham gia nếu họ được chẩn đoán phải nhập viện. Nếu tình trạng người bệnh đã nặng đến mức phải đi cấp cứu và nhập viện, tôi không nghĩ huyết tương sẽ phát huy tác dụng tức thì. Nên, nếu loại bỏ những bệnh nhân phải nhập viện sau khi vào phòng cấp cứu, bạn sẽ thấy, C3PO có hiệu nghiệm hơn 30%. Như vậy nghĩa là, những người được cho về nhà sau khi tiếp nhận huyết tương có ít khả năng phải quay lại bệnh viện hơn. Điều đó chứng minh những gì chúng ta nói ở trên là hợp lý vì những người được cho về nhà rõ ràng bệnh nhẹ hơn so với những người phải nhập viện. Như vậy, ý kiến của bác sĩ về nghiên cứu đó là họ đã tính cả những bệnh nhân bệnh nặng vào phân tích ban đầu của họ. Chính xác. Chúng tôi đã đăng một bài phản biện nghiên cứu đó trên trang web của chúng tôi. Những người quan tâm về vấn đề đó có thể tìm đọc. Chúng tôi đang cân nhắc đây là một nghiên cứu khả quan, trong khi Viện Sức khỏe Quốc gia lại đánh giá nó tiêu cực. Tôi chắc là bác sĩ đã biết Tổ chức Y tế Thế giới đã đặt dấu chấm hỏi cho việc sử dụng huyết tương sau hồi phục ở giai đoạn đầu và quyết định không khuyến khích sử dụng nó làm nền tảng cho mọi nghiên cứu được thực hiện vào đầu tháng 12. Đó là một sự kiện quan trọng. Tại sao họ lại quyết định như vậy? Và bác sĩ đã phản ứng với quyết định đó như thế nào? Chúng tôi rất thất vọng với lập trường của WHO và không đồng ý với việc đó. Chúng tôi đã lấy dữ liệu từ tất cả các thử nghiệm lâm sàng lấy mẫu ngẫu nhiên có đối chứng và thực hiện phân tích tổng hợp. Về cơ bản, chúng tôi kết luận rằng nó không có nhiều hiệu quả. Một số cuộc thử nghiệm có quy mô rất lớn. Nếu sử dụng phương pháp phân tích tổng hợp, một cuộc thử nghiệm lớn có kết quả xấu sẽ hoàn toàn gạt hết những hiệu quả từ những cuộc thử nghiệm có kết quả tốt. Có công bằng không khi cho rằng một số nghiên cứu có thể đã không sử dụng huyết tương nồng độ kháng thể cao? Tất nhiên rồi. Một số nghiên cứu sử dụng huyết tương rất muộn; những cái khác thì lại sử dụng không đủ liều lượng. WHO đã không xem xét đến dữ liệu của trường Hopkins. Chúng tôi hy vọng rằng họ, với tư cách là những bác sĩ-nhà khoa học và là những người khắc khe, sẽ đưa ra những góp ý mới trong tương lai. Hãy nói về nghiên cứu mới nhất mà bác sĩ đã tham gia. Ông có thể chia sẻ với chúng tôi về nghiên cứu đó? Vào những ngày đen tối nhất (tháng 3 đến tháng 4 năm 2020), rất nhiều người trên thế giới thực hiện những cuộc thử nghiệm lâm sàng lấy mẫu ngẫu nhiên có đối chứng về liệu pháp huyết tương, đó chính xác là điều quan trọng phải làm. Không may, đa số các cuộc thử nghiệm lại sử dụng bệnh nhân đã nhập viện. Bệnh nhân nhập viện về mặt lý thuyết có tình trạng khá nặng; nếu không, bệnh viện đã không tiếp nhận họ. Những chuyên gia từ trường Hopkins như David Sullivan, Shmuel Shoham, Kelly Gebo và những người khác, quyết định thực hiện một cuộc thử nghiệm lâm sàng bao gồm những bệnh nhân ngoại trú, điều này khá là khó để thực hiện. Hãy nghĩ tới chi phí hậu cần. Bạn phải đưa những người bị nhiễm bệnh tới một nơi để truyền huyết tương. Không có cơ sở vật chất nào hỗ trợ việc đó. Các nhà nghiên cứu đã phải dựng lều bên ngoài bệnh viện, và dựng nên những trung tâm thử nghiệm tại nhiều khu vực trong nước Mỹ. Đó là thử nghiệm duy nhất mà các bệnh nhân đang ở tình trạng sẽ tiếp nhận tốt huyết tương vì đây là giai đoạn đầu của quá trình phát bệnh. Cuộc thử nghiệm kéo dài một thời gian. Đã có rất nhiều khó khăn-có những lúc họ không có đủ bệnh nhân, rồi vaccines xuất hiện-nhưng họ vẫn xoay xở để hoàn thành nó vào cuối tháng 10. Cuộc thử nghiệm này là thử nghiệm mù đôi với sự tham gia của khoảng 1,100 người. Một số bệnh nhân được nhận huyết tương sau hồi phục, một số lại nhận huyết tương thường. Những bệnh nhân ngoại trú được nhận huyết tương sau hồi phục có khả năng nhập viện giảm tới 54%. Dữ liệu sẽ rõ ràng hơn nếu bạn nhìn vào khía cạnh thời gian của nó - đó là, khi bạn nhận huyết tương sau hồi phục trong vòng từ 3-5 ngày khi có triệu chứng. Đó chính xác là những gì mà chúng tôi mong đợi và nó đồng nhất với thử nghiệm kháng thể đơn dòng, được kiểm chứng bởi ngành công nghiệp dược phẩm trong điều kiện tốt nhất có thể (trong khoảng 3-5 ngày khi có triệu chứng). Có một số tin cho rằng kháng thể đơn dòng không có tác dụng với Omicron, và rằng thứ mà có tác dụng lại đang trong tình trạng khan hiếm. Liệu FDA có cân nhắc việc cấp phép cho huyết tương sau khi hồi phục để điều trị ở giai đoạn đầu của bệnh dịch? Sau khi kết quả của trường Hopkins được công bố vài ngày, FDA đã cấp phép sử dụng huyết tương cho bệnh nhân ngoại trú. Đây là một vấn đề trọng đại vì bạn có thể sử dụng huyết tương ở điều kiện tốt nhất có thể đó là giai đoạn đầu của bệnh dịch. Một tin vui khác đó là chúng ta không cần huyết tương sau khi hồi phục cho omicron. Hóa ra những người mắc COVID và được tiêm vaccine sau đó có nồng độ kháng thể cao đến mức có thể tiêu diệt được biến thể omicron. Chúng ta đang ở vị trí chiếm ưu thế: chúng ta biết cách sử dụng huyết tương, FDA đã cho bệnh nhân ngoại trú sử dụng huyết tương, và chúng ta có nhiều người quyên tặng. Chúng ta phải bỏ 2-3 liệu pháp kháng thể đơn dòng vì chúng không hiệu quả trong việc chữa trị omicron, và việc này đã tạo ra cơ sở để hy vọng giúp được những người đang mắc bệnh mà không phải nhập viện. Tại sao kháng thể đơn dòng không hiệu quả đối với Omicron? Khi một người được tiêm vaccine hoặc truyền huyết tương sau hồi phục, họ nhận được hoặc tạo ra rất nhiều loại kháng thể khác nhau. Trong khi đó, nếu chỉ tiêm kháng thể đơn dòng, họ sẽ có một vài loại kháng thể mà thôi (dù các loại kháng thể đó ở nồng độ rất cao) và virus rất dễ đánh bại những loại kháng thể đó. Trên thực tế, các biến thể SARS-Cov-2 đã tránh né được vài loại kháng thể rồi. Chúng tôi đã lường trước điều này và tạo các kháng thể mới. Tuy nhiên, kháng thể đơn dòng luôn bị động với sự tiến hoá của virus. Trong khi đó, liệu pháp huyết tương là cách duy nhất bảo vệ khỏi các biến thể kịp thời nhất. Bác sĩ đã trải qua những việc này được gần 2 năm. Chúng đã định hình quan điểm về khoa học của ông như thế nào và những lợi ích mà nó mang lại? Bằng cách nào đó, nó khiến tôi rất lạc quan về những thứ chúng ta có thể làm. Những thứ có thể được làm nhanh chóng, và chúng ta có thể đến được với những dữ liệu chất lượng một cách nhanh chóng. Mặt khác, chúng ta có một khối lượng lớn công việc phải làm trong lĩnh vực y khoa, phải dạy cho các bác sĩ cách tư duy phản biện về dữ liệu- bao gồm, những hội đồng để nêu góp ý. Tôi rất thích thú với những vấn đề của khoa học và cách mà các nhà khoa học được đào tạo. Tôi nghĩ đã có một nỗ lực đáng kể để khiến các bác sĩ phải tư duy phản biện về dữ liệu, đặc biệt là trong một đại dịch, khi mà thông tin thay đổi hàng ngày. Bác sĩ Joshua Sharfstein, phó viện trưởng của Thực tiễn trong Sức khỏe Xã hội và Cam kết Cộng đồng và là giáo sư khoa Chính sách Sức khỏe và Quản lý của trường Sức khỏe Cộng đồng Bloomberg của đại học John Hopkins. Ông cũng là giám đốc của Sáng kiến Y tế Hoa Kỳ Bloomberg và là người dẫn chương trình của podcast Trò chuyện về Sức khỏe cộng đồng.
Người dịch: Ha Do Thanh
Biên tập: Chau Tran
Comments